Спорадичні єрсиніози: труднощі діагностики і лікування

+38 (044) 492 34 80

+38 (095) 623 43 33 (обратная связь)

в будние дни с 8:00 до 19:30,

в субботу с 9:00 до 17:00,

выходной-воскресенье, праздничные

Профилактика
Диагностика
Лечение

 
Facebook
Google
 
Вы находитесь здесь:Главная>Все статьи>Спорадичні єрсиніози: труднощі діагностики і лікування

Спорадичні єрсиніози: труднощі діагностики і лікування

kozaН.А. Васильєва, К.М. Легеза, О.Л. Івахів, Н.Ю. Вишневська,
Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського,
Управління громадського здоров’я та санітарно-епідемічного благополуччя МОЗ України.
Стаття опублікована в журналі "Інфекційні хвороби", N4, 2012 р., С. 59-62.

Термін єрсиніози об’єднує захворювання, спричинені Yersinia pseudotuberculosis і патогенними представниками Y. enterocolitica. Належність збудників до одного роду, схожість епідеміологічних особливостей, основних ланок патогенезу, патологоанатомічних змін, клінічних проявів дозволяють розглядати ці недуги як близькі кишкові інфекції.

Єрсиніози залишаються серйозною медичною і соціальною проблемою. Це зумовлено, насамперед, їх широким розповсюдженням. Так, за даними ВООЗ (2004), розповсюдження псевдотуберкульозу має глобальний характер; хвороба реєструється більше ніж у 30 країнах світу, частіше з прохолодним кліматом. У країнах північної півкулі − Нідерландах, Бельгії, Данії, Норвегії, Фінляндії, Германії, Канаді, а також в Австралії псевдотуберкульоз за рівнем захворюваності займає третє місце серед бактерійних кишкових інфекцій після сальмонельозу і кампілобактеріозу [1-5]. Захворюваність на псевдотуберкульоз та кишковий єрсиніоз в Україні коливається від 0,20 до 0,56 на 100 тис. населення й періодично супроводжується епідемічними спалахами [6, 7]. Проте стабільно низький рівень офіційно зареєстрованої захворюваності на єрсиніози не відображає істинного стану речей. Можливо, більшість цих захворювань не діагностується і реєструється під іншими діагнозами через поліморфізм клініки і недосконалість лабораторної діагностики [6].

Для практикуючих лікарів усіх спеціальностей серйозними проблемами є не лише широке розповсюдження і ріст захворюваності, а й складності діагностики, лікування і реабілітації хворих на єрсиніози. Поліморфізм клінічних проявів, властивий цим хворобам, утруднює своєчасну діагностику, вимагає проведення диференційного діагнозу з цілою низкою захворювань − скарлатина, вірусні гепатити, інфекційний мононуклеоз, краснуха, хвороба Кавасакі і т. д., зумовлює високу частоту помилково виставлених діагнозів і труднощі терапії [8, 9].

Встановлено, що після перенесеної гострої єрсиніозної інфекції можливе формування затяжних і хронічних форм захворювання, ураження сполучної тканини, розвиток автоімунних процесів Висока частота формування несприятливих наслідків − 3-11 % при кишковому єрсиніозі і 10-55 % при псевдотуберкульозі − свідчить про те, що обстеження, які проводяться, і лікування хворих багато в чому інтуїтивні і необґрунтовані, що пов’язано з нерозумінням «тонких» патогенетичних фаз інфекційного процесу гострого періоду і механізмів формування рецидивного, затяжного і хронічного перебігу і системної патології [2-4].

З огляду на зазначене вище вирішено проаналізувати випадки єрсиніозів на Тернопіллі.

Пацієнти і методи

Протягом останніх 12 років в інфекційному відділенні Тернопільської міської комунальної лікарні швидкої допомоги стаціонарно лікувались 24 хворих на єрсиніози, у тому числі на псевдотуберкульоз − 18 (75,0 %), на кишковий єрсиніоз − 6 (25,0 %). Чоловіків було 11 (45,8 %), жінок - 13 (54,2 %). Пацієнти були віком від 18 до 64 років, зокрема 7 осіб − до 20 років; 10 − від 21 до 40 років; 6 − від 41 до 60 і 1 - старше 60 років; середній вік − (28,9±5,5) року. 14 осіб проживали в обласному центрі, решта – у сільській місцевості.

2/3 пацієнтів вказували на можливі характерні фактори зараження єрсиніями − споживання салатів зі сирих овочів, які зберігались у підвалах, наявність гризунів у домашньому господарстві, у решта − анамнестичних даних про ймовірні шляхи інфікування не виявлено. Захворювання були спорадичними, 41,7 % хворих госпіталізовано у період характерної для цих хвороб сезонності – у жовтні-лютому, усі інші − впродовж року.

Обстеження хворих проводили комплексно: ретельно збирали анамнез і скарги, здійснювали клінічний огляд, загальноклінічні і додаткові лабораторні та інструментальні дослідження. Діагноз в усіх хворих підтверджено виявленням специфічних антитіл у РНГА з комплексним псевдотуберкульозним діагностикумом і Y. enterocolitica О3 у високому титрі чи наростанні його у 4 рази і більше в динаміці захворювання.

Результати досліджень та їх обговорення

На догоспітальному етапі псевдотуберкульоз було запідозрено лише у 3 пацієнтів, інші поступали з різними діагнозами: 5 − ГРЗ, 3 - вірусного гепатиту, 2 - краснухи, 2 - скарлатини, по 1 – ХТІ, алергічного дерматиту, менінгіту, лептоспірозу, лакунарної ангіни з екзантемою, тривалої гарячки нез’ясованої етіології, септичного стану. Одна хвора поступила в хірургічне відділення з підозрою на гострий апендицит, згодом, після виключення цієї патології, переведена в інфекційне − з діагнозом вірусного гепатиту; інший − лікувався в ревматологічному стаціонарі з приводу синдрому Рейтера (неінфекційної етіології) без суттєвого покращення, після консультації інфекціоніста і за результатами додаткових специфічних обстежень був переведений з діагнозом кишкового єрсиніозу в інфекційне відділення.

Хворі зверталися за допомогою до лікаря у різні терміни недуги: більшість (16 осіб) госпіталізовано в перші 5 днів від початку хвороби, 3 − на 7-8-у добу, 3 − на 14-16-у, 2 − через 1,5 міс. Тривалість стаціонарного лікування склала у середньому (22,2±4,9) доби.

У 18 (75,0 %) пацієнтів хвороба маніфестувала гарячкою: температура тіла швидко підвищувалась до фебрильних цифр, а у половини з них − з вираженим ознобом до 40,5 °С вже протягом першої-другої доби, у 3 вона підвищувалася поступово, впродовж тижня, у 4 виявлявся субфебрилітет, лише у 2 осіб температура тіла була нормальною. Гарячковий період тривав від 1 до 16 днів, у тому числі у 2/3 хворих − понад 10 днів, у 4 − температурна крива мала хвилеподібний характер.

При вступі у відділення хворі мали різноманітні скарги, що і визначало попередній діагноз: 23 – на загальну слабість, нудоту, одно-дворазове блювання, зниження апетиту, 4 − на болі в животі, інші 4 − на пронос; 17 пацієнтів турбували першіння і біль у горлі, нежить; 5 − відзначали біль голови, 4 − біль в очних яблуках, 3 − артралгії, 2 − болі в ділянці серця, 2 − темний колір сечі і жовті склери.

Майже в усіх хворих (83,3 %) була різноманітна висипка на тілі – власне наявність її разом з іншими характерними ознаками стали підставою до того, що 3 з них уже при поступленні було виставлено діагноз псевдотуберкульозу, а в інших − спонукала до проведення поглибленого цілеспрямованого лабораторного обстеження. Висипка у більшості виникала на 3-4-й день хвороби, лише в 1 - на 22-ий. У 4 пацієнтів екзантеми не було. Характер висипки був різноманітним − від дрібноточкової скарлатиноподібної до крупно-плямистої і папульозної, з локалізацією по всьому тілу і на обличчі, над суглобами, у частини – лише на спині, тулубі і внутрішній поверхні нижніх кінцівок, на кінцівках і животі, в 1 хворого відзначали еритему і набряк гомілок. Симптом «шкарпеток» і «рукавичок» спостерігали у 29,2 % пацієнтів.

У більшості хворих (75,5 %) у перші дні хвороби виявлено фарингіт (гіперемія і зернистість задньої стінки глотки), у третини − ще й фолікулярний чи лакунарний тонзиліт.

Лімфаденопатію спостерігали у третини (29,2 %) хворих, а в 1 з пацієнтів – мезаденіт.

Іктеричність склер відзначено у 7 пацієнтів, жовтий колір шкіри - у 4. У більшості пацієнтів (79,2 %) виявлено гепатоспленомегалію. Печінка пальпувалася на 1-2 см нижче краю правої реберної дуги, м’яко-еластичної консистенції, край заокруглений. В 1/3 осіб була розширена в поперечнику селезінка (за даними УЗД).

За ступенем вираження інтоксикації, ураження внутрішніх органів перебіг захворювання розцінено як тяжкий у 10 пацієнтів, середньої тяжкості – в 11, легкий - у 3.

У загальному аналізі крові у половини хворих були підвищена ШОЕ до 35 мм/год і лейкоцитоз до 34,8×109 1/л. У 75,5 % обстежених констатовано суттєвий зсув формули крові вліво, у 29,2 % – еозинофілію. При незміненій активності амінотрансфераз у біохімічному аналізі крові у 3 пацієнтів рівень білірубіну був вищим за 200 мкмоль/л. Зміни в сечі у вигляді протеїнурії були у кожного третього обстеженого. В 1 хворої зі скарлатиноподібною гарячкою розвився гострий гломерулонефрит з протеїнурією до 5,07 г/л.

У двох пацієнтів був діагностований синдром Рейтера: артрит, уретрит, гнійний кон’юнктивіт.

Клінічний перебіг єрсиніозів у всіх випадках був сприятливий – закінчився одужанням.

Наводимо деякі виписки з історій хвороб.

Хворий К., 1991 р. н., поступив в інфекційне відділення 7.10.2011 р. зі скаргами на болі в суглобах, знижений апетит, загальну слабість.

З анамнезу хвороби: захворів близько п’яти-шести місяців тому. Захворювання пов’язував із вживанням йогурта, після чого з’явились пронос декілька разів за добу, підвищення температури тіла, помірна загальна слабість За медичною допомогою не звертався, згадана симптоматика за 2-3 дні зникла самостійно. Проте через місяць виникли болі в суглобах пальців стоп, різі в очах і сльозотеча, різі при сечовипусканні. Для з’ясування діагнозу і лікування пацієнта скерували в університетську лікарню, де було виставлено діагноз «Реактивний артрит, активність І ст., гострий перебіг з ураженням суглобів великих пальців обох стоп, ФНС 0 ст.». Отримував нестероїдні протизапальні препарати, однак суттєвого поліпшення не настало. Після стаціонарного лікування амбулаторно самостійно приймав доксициклін протягом 7 днів. Консультований інфекціоністом, 4.10.11 у РНГА виявлено специфічні антитіла до Y. enterocolitica О3 у титрі 1:40, з діагнозом кишкового єрсиніозу скерований в інфекційне відділення. З епіданамнезу додатково з’ясовано, що в господарстві наявні дрібні гризуни, є підвал, де зберігаються овочі і фрукти; періодично вживав салати.

Об’єктивно: загальний стан середньої тяжкості. Шкірні покриви і слизові оболонки бліді, язик вологий, дещо обкладений білим нальотом. Слизова оболонка ротогорла рожева, чиста. Мигдалики не збільшені, чисті. Периферичні лімфатичні вузли не збільшені. Пульс 80 за 1 хв, ритмічний, задовільних властивостей. Діяльність серця ритмічна, тони дещо приглушені. У легенях при аускультації везикулярне дихання. Живіт м’який, не болючий при пальпації. Печінка на рівні реберної дуги, еластична. Селезінка не пальпується, перкуторно розміри її у межах норми. Симптоми Ортнера, Пастернацького негативні з обох боків. Сеча і кал звичайного кольору. Набряків немає. Менінгеальні знаки не визначаються.

При додаткових обстеженнях змін не виявлено. Виставлено клінічний діагноз: Кишковий єрсиніоз (Y. enterocolitica О3, РНГА 1:40), вторинно-вогнищева форма, синдром Рейтера, затяжний перебіг середньої тяжкості.

Пацієнту було призначено доксициклін по 0,1 г двічі на добу протягом двох тижнів, лавомакс за схемою, біфі-форм по 1 капс. двічі на день 15 днів і одноразово флуконазол 0,15 г. Протягом двох тижнів лікування усі ознаки хвороби зникли, у задовільному стані виписаний. При спостереженні у динаміці рецидивів не було.

Цей випадок демонструє, що нехтування ретельним збиранням анамнезу і недооцінювання ранніх, скороминучих ознак хвороби може призвести до невірного діагнозу і неадекватної терапевтичної тактики.

Інший клінічний випадок.

Хворий М., 1971 р. н., поступив в інфекційне відділення 19.09.2011 р. зі скаргами на підвищення температури тіла до 40,3 °С з ознобом, біль голови, загальну слабість, помірні болі в суглобах рук і ніг, у м’язах спини і попереку. Захворів гостро, чотири дні тому вперше відзначив у себе вказані симптоми. Прийняв парацетамол і аспірин, температура тіла знизилась до субфебрильних цифр, проте вночі перед госпіталізацією знову підвищилась до високих цифр. Напередодні копав картоплю, моркву, буряки, складав їх у погріб.

Об’єктивно: загальний стан середньої тяжкості. Шкірні покриви і склери бліді, язик вологий, дещо обкладений білим нальотом. Слизова оболонка задньої стінки глотки гіперемічна. Піднебінні мигдалики гіпертрофовані ІІ ст., гіперемічні, чисті. Периферичні лімфатичні вузли не збільшені. Пульс 110 за 1 хв, задовільних властивостей. Діяльність серця ритмічна, тони дещо приглушені. У легенях аускультативно везикулярне дихання. Живіт м’який, дещо болючий у правому підребер’ї. Печінка на 2 см виступає з-під правої реберної дуги, м’яко-еластична, чутлива. Селезінка не пальпується. Симптоми Ортнера, Пастернацького негативні з обох боків. Менінгеальні симптоми відсутні. Фізіологічні відправлення не порушені. Виставлено попередній діагноз ГРЗ. Псевдотуберкульоз?

У наступні дні стан хворого погіршав: наросли явища інтоксикації, гарячка гектична зі сильними ознобами і рясним потінням. Посилились болі у суглобах і м’язах ніг і рук, що значно утруднили активні і пасивні рухи (суглоби не мали зовнішніх змін), згодом вони стали нестерпними. На 6-ий день хвороби з’явилась плямисто-папульозна висипка навколо колінних і ліктьових суглобів, на дистальних відділах кінцівок на кшталт «шкарпеток» і «рукавичок» (мал. 1а, б, в). У зв’язку з вираженими міалгіями верхнього плечового поясу, болями голови було хибно діагностовано менінгеальний синдром, проведено люмбальну пункцію. Ліквор витікав під звичайним тиском, при лабораторному дослідженні змін у ньому не виявлено. Проведено також МРТ головного мозку − патології не виявлено.

Мал. 1. Висипка у хворого на псевдотуберкульоз: а - у ділянці ліктьового суглоба; б - «рукавички»; в - «шкарпетки»; г - пластичасте лущення шкіри на пальцях рук.

13 1   13 2
 13 3  13 4

При лабораторному обстеженні виявлено зсув формули крові (паличкоядерні лейкоцити 39 %) при нормальній кількості лейкоцитів), збільшення ШОЕ (40 мм/год); помірну альбумінурію, значну еритроцитурію (1/2 поля зору); у біохімічноиу аналізі крові без суттєвих змін. РНГА до Y. pseudotuberculosis 1:80. 

Клінічний діагноз: Псевдотуберкульоз (РНГА 1:80), генералізована форма, змішаний варіант, тяжкий перебіг.

Отримував лікування: внутрішньовенно глюкозо-сольові розчини з аскорбіновою кислотою, рибоксином, реосорбілакт, лораксон по 1,0 г двічі на день і левофлоксацин по 0,5 г, нестероїдні протизапальні середники, антиагреганти, на 7-й день хвороби − ще й глюкокортикоїди.

Температура тіла знизилась до субфебрильної на 14-й день, нормалізувалась − на 18-й, зникли міалгії і артралгії, вираженим залишався астено-вегетативний синдром. На 8-9-й день хвороби з’явилось пластинчасте лущення шкіри (мал. 1г). Через 5 днів після нормалізації температури тіла виник рецидив, який клінічно нагадував основний період хвороби, однак перебігав суттєво легше, температура тіла не перевищувала 37,7 °С. Назначено повторний курс етіотропної терапії − амікацин по 0,5 г двічі на день і рифампіцин добовою дозою 0,6 г, лавомакс. На 5-й день температура тіла нормалізувалась, більше рецидивів не виникало, у задовільному стані виписаний додому; провів у стаціонарі 29 ліжко-днів. Реконвалесценція перебігала без особливостей.

Відомо, що ураження суглобів, зумовлене, насамперед, гіперчутливістю сповільненого типу, внутрішньоклітинним паразитуванням збудника, антигенною несумісністю HLA В27 екстрахромосомних плазмід, впливом дисбактеріозу та іншими факторами, є частим проявом єрсиніозів. У процес здебільшого втягуються переважно великі суглоби, біль помірний, не призводить до функціонального обмеження рухів [6, 10]. Проте у наведеному випадку інтенсивні церебралгії, міалгії і артралгії симулювали менінгеальний симптомокомплекс.

Висновки

1. Епідеміологічними особливостями кишкового єрсиніозу і псевдотуберкульозу в сучасних умовах є переважно спорадична захворюваність протягом усього року з підвищенням її у жовтні-лютому.
2. Враховуючи поліморфізм клініки єрсиніозів, здатність недуги маскуватись під будь-які захворювання, необхідно пацієнтів зі синдромами екзантеми, жовтяниці, кишкової дисфункції обстежувати на кишковий єрсиніоз і псевдотуберкульоз, що дозволить частіше виявляти хворих і проводити їм адекватне лікування.
3. У комплексному лікування хворих доцільно застосовувати тривалі курси антибіотиків разом з імунокоректорами і пробіотиками, що запобігатиме виникненню рецидивів.

Література

1. Ленченко Е.М. Иерсиниоз. Этиология, диагностика, меры борьбы и профилактика (проблемная лекция) / Е.М. Ленченко. - М., 2002. - 42 с.
2. Иерсиниозы / Н.Д. Ющук, Г.М. Ценева, Г.Н. Кареткина, Л.Е. Бродов. – М.: Медицина, 2003. – 208 с.
3. Бродов Л.Е. Иерсиниозы / Л.Е. Бродов. – М.: Медицина, 2003. – 208 с.
4. Учайкин, В. Ф. Иерсиниозы у детей / В.Ф. Учайкин, А.В. Гордеец, С.Н. Бениова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 141 с.
5. Kangas S. Yersinia pseudotuberculosis Ol Traced to Raw Carrots, Findland / [S. Kangas, J. Takkinen, M. Hakkinen et al.] // Emerg. Infect. Dis. - 2008. - Vol. 14, N 12. − P.1959-1961.
6. Домашенко О.М. Генералізовані форми єрсиніозу і псевдотуберкульозу: клініко-патогенетичні та епідеміологічні особливості, оптимізація лікування: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук / О.М. Домашенко. - К., 2009. - 36 с.
7. Серологічна належність штамів Yersinia enterocolitica, виділених з різних об’єктів на території України / [Ж.Е. В’ялих, Т.Б. Яковенко, О.В. Дробот та ін.] // Профілактична медицина. – 2009. – №4 (8). – С. 36-38.
8. Hassan S.M. A case of Yersinia enterocolitica mimicking Kawasaki disease / S.M. Hassan, B.R. Doolittle // Rheumatology: An annual review. − Basel a.o. : Karger, 2009. − Vol. 48, N 7. − P. 857-858.
9. Шестакова И.В. Иерсиниозы: клинико-патогенетические особенности и прогнозирование исходов генерализованной и вторично очаговой форм: Автореф. … д-ра мед. наук / И.В. Шестакова. - М., 2009. − 42 с.
10. Colmegna I. HLA-B27-associated reactive arthritis: Pathogenetic and clinical considerations / I. Colmegna, R. Cuchacovich, L.R. Espinoza // Clin. Microbiol. Rev. - 2004. - Vol. 17, N 2. - P. 348-369.

 
 

Статьи:

Тест ImuPro для діагностики харчової алергії IgG ІІІ типу

izjogaЛабораторія Українського лікувально-діагностичного центру співпрацює з Німецькою компанією R-Biopharm, яка з 2000 року займається вивченням харчової алергії IgG ІІІ типу. ImuPro – відомий продукт R-Biopharm, який успішно тестується в 25 країнах.

Подробнее...
 

Епідемічна ситуація з ВІЛ-інфекції станом на 01.11.2015 р.

snid1 грудня відзначено Всесвітній день боротьби зі СНІДом, який покликаний нагадати людству про загрозу поширення ВІЛ-інфекції. У 2015 р. цей день пройшов під девізом «У напрямку до мети «нуль».

Подробнее...